2023年6月7日18时30分许，广东嘉联企业陶瓷有限公司（以下简称“嘉联公司”）一搬运工人在和谐仓库四号库房C16区进行瓷砖装车作业时被瓷砖砸中，导致1人死亡，直接经济损失约176.62万元。事故发生后，市政府委托由市应急管理局牵头成立事故调查组开展调查处理工作，事故调查报告已经市政府批复同意印发。

　　根据《广东省生产安全事故防范和整改措施落实情况评估指引》有关规定，市安委办组织开展了对鼎湖区嘉联陶瓷公司“6·7”一般物体打击事故防范和整改措施落实情况评估工作，现将有关情况报告如下：

　　一、评估概况

　　2024年6月25日至26日，市安委办组织市工信局、市公安局、市人社局、市应急管理局和市总工会有关人员组成评估组，对鼎湖区嘉联陶瓷公司“6·7”一般物体打击事故结案落实情况进行了评估。评估组重点围绕事故调查报告提出的责任追究和防范整改措施建议，采取听取汇报、座谈问询、查阅资料、现场反馈、走访核实等方式开展评估工作。评估对象主要包括鼎湖区人民政府，嘉联陶瓷公司及其同类企业等有关单位企业。经评估，相关单位企业总体能按照要求，落实对有关责任人、单位企业的处理以及事故调查处理整改措施意见，但也存在一些问题和不足，已一并指出反馈并提出下一步工作意见。

　　二、责任追究意见落实情况

　　（一）对有关企业的行政处罚落实情况。

　　广东嘉联企业陶瓷有限公司，未有效落实安全生产主体责任，操作规程和工作制度审核把关不严，作业过程安全风险隐患管控不力，安全培训教育敷衍了事、效果不佳，导致发生鼎湖区嘉联陶瓷公司“6·7”一般物体打击事故，对本次事故负有责任，已由鼎湖区应急管理局对其实施30万元的行政处罚。

　　（二）对企业有关人员的处理落实情况。

　　1.李某国，嘉联公司安全生产主要负责人，未建立健全安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患的违法行为，导致发生鼎湖区嘉联陶瓷公司“6·7”一般物体打击事故，对本次事故负有责任，已由鼎湖区应急管理局对其实施处上一年年收入40%的罚款，即23447.63元的行政处罚。

　　2.张某义，嘉联公司安全生产管理人员，未如实记录安全生产教育和培训情况，未及时排查生产安全事故隐患，未制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的违法行为，导致发生鼎湖区嘉联陶瓷公司“6·7”一般物体打击事故，对本次负有责任，已由鼎湖区应急管理局对其实施处以暂停生产经营单位安全生产管理人员证书1个月，并处上一年年收入20%的罚款，即9957.24元的行政处罚。

　　（三）其他处理情况。

　　鼎湖区相关单位和人员已按要求给予处理。

　　三、事故防范整改措施落实情况

　　（一）压紧压实安全生产责任情况。

　　1.鼎湖区人民政府一是切实推动重大事故隐患专项排查整治行动走深走实，全力防范化解重大安全风险。行动开展以来，鼎湖区认真开展安全生产大检查，多措并举推动企业、监管部门、执法人员等各方责任主体落实责任，印发重大事故隐患专项排查整治行动方案，成立专项行动领导小组，明确目标任务，落实工作责任，细化工作措施，确保了上级要求传导到位、责任压实到位、工作落实到位。行动以来，鼎湖区镇街（街道）、各单位共检查企业2361家次，出动检查人员4253人次，排查发现一般安全隐患2252项，已整改2087项，重大隐患70项，已整改61项，停止作业3处，停产停业整顿7家，立案查处14家次，处罚18.14万元。二是持续扎实开展安全生产百日攻坚行动，行动开展以来，鼎湖区认真开展安全隐患大排查大整治，重点对事故多发的地区、重点行业领域实施攻坚，对反复发生、长期未得到根治的问题进行深入整治，据统计，鼎湖区共检查企业、单位2517家次，出动检查人员5593人次，排查隐患（含一般隐患）3465项，已整改3305项，其中重大隐患21项，已整改重大隐患17项，立案查处18次，罚款金额8.9万元。三是深入重点企业开展专家指导帮扶服务，实地察看了企业运行情况，着力精准查找重大事故隐患、科学治理重大事故隐患，通过现场宣讲、专家把脉等方式对企业安全管理现状和自查自改情况进行督导及安全检查，督促落实隐患排查整治，提高隐患排查和整改的质量。本年度鼎湖区共帮扶指导区内铝加工（深井铸造）、粉尘涉爆、危险化学品、建筑施工等重点企业229家次。

　　2.鼎湖区安委办。一是强化生产安全事故案例警示教育作用。“6·7”事故发生后，鼎湖区安委办于2023年6月9日在永安镇召开生产安全事故警示教育大会，会上，广东嘉联陶瓷企业有限公司负责人就“6·7”事故作表态发言，鼎湖区应急管理局副局长邱迪峰剖析“6·7”事故发生的原因，并部署下一步安全生产工作。会议要求各镇（街道），各有关部门要自行组织辖区内陶瓷、纺织、在建工地等企业主要负责人开展一次安全生产事故警示教育活动，做到“一厂出事故，万厂受教育，全区受警示”。各镇（街道）安全生产分管领导、永安镇辖区内工贸行业企业主要负责人、鼎湖区重点行业企业代表主要负责人共计415人参加本次活动。二是充分发挥综合协调职能，于2023年6月27日印发了《关于对全区重大事故隐患专项排查整治行动开展综合指导的通知》；8月11日，印发了《关于召开省督导检查和专家指导服务发现隐患问题整改推进会暨重大事故隐患警示约谈会的通知》。通过不定期召开安全生产督导会议，进一步做好隐患问题整改工作，压紧压实企业主体责任。

　　3.鼎湖区负有安全生产监督职责部门进一步落实行业监管职责，举一反三，对永安镇陶瓷企业存在的相关问题进行全面排查整治，通过企业自查自纠及督查的方式 ，进一步将事故暴露出的问题向企业反馈，立行立改，切实将事故隐患扼杀在萌芽状态。鼎湖区应急管理局一是对重点行业开展工贸行业领域专项执法检查，主要对鼎湖区工贸企业尤其是陶瓷园区内有关企业开展生产安全事故隐患排查工作，坚决遏制同类事故的发生，重点检查企业特种作业人员是否持证上岗；是否占用、堵塞消防通道；生产经营场所和员工宿舍是否符合紧急疏散需要、标志明显、保持畅通的出口、疏散通道；企业负责人是否组织制定并实施相关安全管理制度和操作规程，是否组织制定并实施本单位的安全生产事故应急救援预案等。据统计，共出动检查人员75人次，检查企业28家，排查出一般安全隐患53项，当场完成整改的隐患25项，涉嫌违反安全生产法等法律法规的企业3家，现已全部将违法违规的企业移交相关业务股室进行立案调查。二是2023年，鼎湖区共有54家企业列入鼎湖区应急局重点专项执法检查计划，其中一般生产经营单位33家，危险化学品含化工、烟花爆竹企业共21家。1-12月份，鼎湖区应急管理局重点监督检查各类生产经营单位206家次，开展协作执法10次，出动检查人员412人次，发现各类事故隐患139项，被发现的隐患均已在有效期限内整改并通过复查，全部实现闭环管理，督促企业落实安全生产“第一责任人”法定职责；持续推进使用广东省执法信息系统开展安全生产监督检查，进一步规范化执法检查行为，加大安全生产执法监察力度，分别对涉嫌违反安全生产相关法律法规的企业及个人进行立案27宗，发出行政处罚决定书24份，行政处罚罚款181.7731万元。三是为推动重大事故隐患专项排查整治工作进一步落实，参照《重大生产安全事故隐患判定标准解读》和《危险化学品企业特殊作业安全规范GB30871-2022》，鼎湖区应急管理局总结了危险化学品、医药化工、烟花爆竹行业常见的重大事故隐患供各镇（街道）参考，并做好相关解读工作，让各镇（街道）、企业了解依据与要求，让企业会查、会改。

　　4.鼎湖区永安镇党委、政府一是压实党委、政府监管责任。永安镇党委、政府坚持以上率下，严格按照“党政同责、一岗双责”和“谁主管谁负责”，印发了《关于鼎湖区永安镇领导干部安全生产挂钩联系工作的通知》（肇鼎永府〔2023〕9号）文件，在镇党委统一调度下，严格落实“三管三必须”的要求，实行网格化管理，有效压实各级安全职责。二是扎实推进安全生产隐患整改闭环管理工作。为实现企业安全生产稳中求进，永安镇党委、政府将进一步加大安全隐患整改力度，进一步落实企业的安全生产主体责任。隐患分类抓整改。严格实行安全隐患分类管理制度，在检查后对隐患问题集中梳理并及时反馈给企业，同时建立隐患排查台账，根据隐患情况，确定整改时限，督促企业认真落实整改。同时加大检查频次，并邀请相关行业专家，采取定期检查、突击检查等方式，督促企业依法落实安全生产主体责任。过程管理抓闭环，坚持有序开展隐患排查、登记、整治、监督、销号全过程管理，倒逼企业落实安全生产隐患治理主体责任，对不落实隐患整改的，联合执法部门，发现一起、查处一起，确保安全隐患排查整改到位，实现有效的“痕迹留存、闭环管理”。三是扎实开展安全生产重大事故隐患专项排查整治工作。结合永安镇工作实际，明确重点区域和整治领域，分清并压实镇领导干部安全监管责任，强化管理力量，切实增强发现问题和解决问题的能力，扎实开展安全隐患排查整治，实行“谁检查、谁签名、谁负责”，杜绝出现安全检查走形式走过场，有效推动企业压实主体责任。四是推进应急管理队伍专业化工作。建立健全应急管理组织机构，组建镇应急指挥中心，明确应急管理的责任和职责，指定负责人，制定应急预案。同时加强与上级单位的联系与沟通，不断学习应急管理的相关知识，提高应急管理的水平。加强应急办人员的培训，提高专业技能与现场处置能力，使应急管理工作实现全面覆盖。五是加强安全宣传，提升安全防范能力。永安镇党委、政府深刻吸取事故教训，举一反三，抓好辖区生产经营单位的安全宣传工作，开展各种形式的安全活动，努力营造安全生产氛围，查找企业存在的管理难点和不足之处并督促其限时完成整改，切实提高企业的安全管理水平，做到“防风险、除隐患、遏事故”，企业稳定发展，人民群众安居乐业，最终达到减少和控制伤亡事故发生的目标。

　　（二）切实提升企业安全水平情况。嘉联公司一是认真排查企业不安全状态、人的不安全行为和环境害因素。事故发生后，嘉联公司立即委托保通联合评估咨询股份有限公司（以下简称保通公司）对其进行全面、专业的事故调查评估，进一步对嘉联公司在发生物体打击事故后和谐仓库装卸作业的现状进行了评估，收集、整理安全评价所需资料，系统排查企业物的不安全状态、人的不安全行为和环境的有害因素，全面排查现行安全生产管理制度的薄弱之处，对危险有害因素进行分析和辨识，形成了安全现状评价报告，并提出了相应的对策措施与整改意见。针对“未见安全管理制度和安全操作规程手册（图册）的有效培训记录”的问题，经征询有关专家、一线从业人员对于安全操作规程的意见，嘉联公司结合各岗位工作实际情况，制定了搬运工操作规程、安全风险告知牌、车辆装卸货物安全防范标准及重大危险源管理看板等安全管理制度和安全操作规程手册，并分别对打托搬运工、叉车司机进行相应的岗位安全操作规程培训，增强一线工人的安全意识和安全技术技能，加强作业现场风险点、危险源辨识能力，做到理论与实际相结合，确保工人能够全面、清楚掌握安全操作规程所有要点，真正起到安全指引的效果；针对“木托盘和挡砖架不符合标准要求”的问题，嘉联公司已暂停使用事发型号的木托盘和挡砖架，采取改进措施，待型式试验合格后方投入使用。针对“装卸区域缺少‘当心物体打击’‘当心坍塌’等安全警示标志”的问题，嘉联公司已加强现场安全管理，在有较大危险因素的装卸区域设置明显的“当心物体打击”等安全警示标志或风险告知牌，坚决防范遏制类似事故发生。二是建立健全安全生产双预防体系。认真梳理公司安全管理体系，完善了安全风险分级管控和防范排查治理双重预防体系，进一步统筹推动双重预防体系安全生产标准化建立，加强作业风险点、危险辨识力度，准确识别风险点、危险源数量、类型并登记在册，按照风险有害因素辨识划分重点区域，重点对陶瓷搬运、装卸区等部位进行巡查、专项检查，落实隐患整改；针对作业现场可能存在的事故隐患，设置了明显的安全警示标志和风险告知牌，明确告知从业人员可能发生的事故类型，采取必要的防护措施，知晓应采取的应急处置方案；企业主要负责人亲自抓安全，带班深入一线开展隐患排查治理工作，定期开展事故隐患排查治理活动，将日常发现的隐患进行逐项登记，并将事故隐患排查治理情况向全公司进行通报，定人定责，加强安全管理，增强安全意识及事故防范能力。三是加强从业人员安全生产教育和培训。立即组织搬运区、装卸区从业人员开展事故警示教育，使从业人员了解事故发生的原因、后果以及防范措施，增强其安全防范意识和自我保护能力；搬运区、装卸区操作规程修订后，及时对从业人员进行安全培训，告知其在陶瓷堆放、搬运过程中可能存在的危险有害因素，督促其要配合使用合适的工具和设备，并遵循正确的搬运姿势和流程，确保在搬运过程中确保稳固可靠，避免物体滑落或倒塌；配备熟悉作业流程和安全规定的监护人员对作业过程进行全程监控和指导，及时发现并纠正不安全行为，确保作业过程的安全可控。

　　四、存在问题

　　（一）事故发生单位安全工作有待加强。如嘉联公司还存在和谐仓库内部分成品堆放超出划线，且部分堆放较高不牢固等问题。

　　（二）同类企业吸取教训工作有待加强。如协进陶瓷有限公司存在装卸区现场成品部分堆放较高等问题；中宏创展陶瓷有限公司存在风险辨识的危险因素与现场张贴的危险因素不一致（装卸区应存在物体打击等危险因素）等问题。

　　五、工作建议

　　（一）聚焦重点，强化责任落实。鼎湖区要跟进本次评估发现问题的整改工作，并督促相关企业要深刻吸取事故教训，认真履行安全生产主体责任，健全安全生产责任体系，建立完善安全生产制度，严格执行安全生产规章，配备专业安全管理力量，加大企业安全生产投入，加强风险隐患排查，建立并完善风险辨识排查制度与台账清单，消除潜在的安全隐患，严格落实整改措施；要加强作业过程的安全检查和管控，从严要求从业人员严格执行岗位安全操作规程，对作业违章违规问题能及时发现、及时纠正，坚决防范违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的行为；要加强安全教育培训，严格按规定开展公司、车间、班组三级安全教育培训，增强作业人员安全意识，切实提升企业本质安全水平。

　　（二）聚焦重点，强化治本攻坚。鼎湖区要以开展治本攻坚三年行动为契机，推动一批真正解决问题、提升本质安全水平的“人防、技防、工程防、管理防”措施落实落地，以“查大风险、除大隐患、防大事故”为核心强力推动隐患排查整治，下重手狠招惩处违法违规行为，坚决守住不发生重特大安全事故的底线红线。要着重探索从根源上治理重大事故隐患，学好用好重大隐患判定标准，对重大隐患数据进行科学归类分析，研究重大事故隐患发生、分布、致因等方面的规律特点，分门别类提出消除事故隐患的对策措施。要抓住大规模设备更新和消费品以旧换新等重大机遇，推动企业对安全生产条件差的设备设施实施更新改造，提升本质安全水平。

　　（三）聚焦重点，强化执法效能。鼎湖区有关部门要严格按照有关法律法规开展执法监察工作，切实做到严格执法、规范执法、精准执法。要把监管执法力量聚焦到最不放心的地方、最不放心的企业，综合运用“四不两直”、明查暗访、交叉执法等方式纵深推进督导检查和监管执法。要严格落实“谁检查、谁签名、谁负责”，切实做到真查、真管、真整治，对“明明有问题却查不出”“检查装样子、走过场”、执法检查“宽松软”等导致重大事故隐患长期存在的，坚决启动责任倒查机制，严肃追责问责。